Piciorul Stramb

DEFORMATIILE PICIORULUI

Malpozitiile intrauterine pot duce la deformatii in valgus, convex congenital , metatarsus adductus, varus equin.

Deformatiile posturale in general sunt foetopatii nonteratologice survenind in perioada postembrionara, dupa organogeneza; ele rezulta din deformarea unor structuri ale organismului normal formate anterior. In contrast cu ele, malformatiile sunt defecte survenind in perioada de organogeneza, fiind deci embriopatii teratologice.

Diferenta lor dupa Dunn comporta urmatoarele:

• Alterarile structurale sunt obisnuite in malformatii si foarte rare in cazul deformatiile posturale
• Manipularile pasive nu sunt eficiente in cazul malformatiilor, in schimb deformatiile posturale raspund favorabil
• Corectia sontana nu survine niciodata in malformatii, dar este obisnuita in deformatiile posturale

 

TALUS VALGUS POSTURAL

 

Este deformatia cea mai frecvent intalnita la nastere (35-50%), mai ales la sexul feminin. Incidenta creste la primul nou-nascut si la copii din mame tinere, explicatia constand in malpozitia generata de uterul tonic la primipare si musculatura abdominala puternica la mamele tinere.

Deformatia usoara – poate fi corectata manual pana la pozitia neutra nu este necesar nici un tratament deoarece in 3-6 luni piciorul devine spontan normal. Are un prognostic bun.

Deformatia moderata si severa – manipularea piciorului nu poate fi adusa in pozitie neutra. In aceste cazuri se procedeaza la exercitii medicale recomandate efectuate de parinti, sau cel mai bine efectuate de cadru specializat, de ≈ 3-4 ori pe zi, fiecare etapa de progres mentinuta cu ajutorul ortezelor de picior special create pentru fiecare copil in parte.

CONVEX CONGENITAL

Diferentierea convexului congenital al piciorului (alte denumiri intilnite in literatura: astragal vertical congenital; picior plat valg congenital; picior valgus convex congenital ) de piciorul talus valgus postural este foarte importanta deoarece atitudinea terapeutica si prognosticul difera radical.

Simptomatologia clinica:

• planta este convexa avind aspectul unei talpi de balansoar
• capul astragalului proemina in talpa si medial
• antepiciorul este in abductie si dorsiflexie din articulatia medio-tarsiana
• palparea corzilor tendinoase ale muschilor de pe fata dorsala a piciorului
• flexia plantara si supinatia antepiciorului nu este posibila
• sant transversal tegumentar inaintea maleolei peroniere

Tratament: se incearca tratament ortopedic timp de 2-3 luni, daca nu are nici un efect → chirurgie începand cu virsta de 3 luni.

METATARSUS ADDUCTUS POSTURAL/CONGENITAL

In cazul formei posturale antepiciorul este plasat în adductus, retropiciorul fiind in pozitie normala. Nu este o deformatie structurala, relatia dintre oasele tarsului si metatarsului fiind normala spre deosebire de metatarsusul adductus congenital, in care se intalneste subluxatia mediala a articulatiei tarso-metatarsiene.

Antepiciorul poate fi adus cu usurinta in pozitie neutra in timp ce in cazurile congenitale deformatia este rigida opunindu-se manipularii pasive.

In formele posturale,  forma usoara,  corectia spontana se produce in 3-4 luni, doar formele severe necesita manipulari de abductie si imobilizari cu ajutorul ortezelor de picior.

Clasificarea lui Bleck folosind „bisectoarea calcaiului”:

• usoara: bisectoarea calcaiului trece prin degetul III
• moderata: bisectoarea calcaiului trece prin degetul III și IV
• severa: bisectoarea calcaiului trece prin degetul IV și V

In formele congenitale se incearca tratament ortopedic timp de 1 an, daca nu are nici un efect → chirurgie incepand cu varsta de 1 an.

PICIORUL VARUS EQUIN POSTURAL/CONGENITAL

Piciorul varus equin congenital (P.V.E.C.) este o malformatie complexa, cu o incidenta crescuta de 1-3 /1000 de nou nascuti, avand predominenta masculina. Bilateralitatea este frecventa (50%). Este cel mai frecvent tip de picior stramb intalnit, acesta reprezentand 80 – 90% din totalul cazurilor. Cauza P.V.E.C. nu se cunoaște exact, dar cel mai probabil este o boala genetica si nu este provocata de nimic din cea au facut sau nu au facut parintii. Astfel, parintii nu au de ce sa se simta vinovati daca copilul lor are varus equin. Parintii care au un copil normal din celelalte puncte de vedere, dar s-a nascut cu P.V.E.C., pot fi linistiti de faptul ca daca bebelusul este tratat de un ortoped pediatru, va avea un picior cu aspect si functii normale. P.V.E.C. tratat corect nu produce handicap, iar persoana afectata poate avea o viata activa normala.

Simptomatologia clinica:

• retropiciorul in supinatie si equin, antepiciorul in adductie si supinatie
• calcaiul este mai mic
• tegumentele prezinta un sant mai adanc posterior tibio-tarsian si unul medial medio-tarsian
• marginea externa a piciorului este convexa
• maleola peroniera este mai proeminenta decit cea tibiala
• piciorul este mai scurt decit cel sanatos
• musculatura gambiera este hipotrofica
• poate exista izolat sau in sindroame cu anomalii congenitale multiple

Tratamentul conservator:

OBIECTIVE:

• obtinerea unei reduceri concentrice a luxatiei sau subluxatiei articulatiei asragalo-calcaneo-scafoidiene
• mentinerea reducerii
• refacerea alinierii normale articulare a astragalului sub morteza tibio-peroniera
• stabilirea echilibrului intre muschii pronatori si supinatori ai piciorului si intre flexorii dorsali si cei plantari
• obtinerea unui picior stabil cu functie de sprijin normala

PRINCIPII:

• Primul principiu a fost formulat de Scarpa: deformatia trebuie corijata din momentul cand este constatata, adica din perioada neonatala
• Al doilea principiu: corectia trebuie inceputa cu manevrele conservatoare
• Al treilea principiu este formulat de Adams:reducerea trebuie facuta in doi timpi, corectand la inceput numai varusul, element predominant, si apoi equinul (aceasta deoarece varusul se reduce mai usor cind piciorul este in equin, intrucat calcaneul in equinism constituie un punct de sprijin posterior facand corp comun cu oasele gambei prin intermediul astragalului; astfel confera o mai mare usurinta manevrelor de corectare a varusului antepiciorului)
• Al patrulea principiu afirma ca: mentinerea reducerii este capitala (de aceea se impune mentinerea reducerii timp indelungat pentru a preveni recidivele)
• Al cincilea principiu: tactica si metoda tratamentului se stabilesc in functie de amploarea deformatiei si particularitatile individuale a fiecarui bolnav in parte
• Al saselea principiu: corectia deformatiei in vederea sprijinului plantigrad in ortostatism trebuie obtinuta pina la inceperea mersului copilului (adica pana la virsta de 10-12 luni)
• Al saptelea principiu: tratamentul si observarea neintrerupta a P.V.E.C. trebuie efectuata pana la terminarea cresterii piciorului

Plecind de la aceleasi principii si considerente terapeutice, Ponseti a descris, pe baza observatiilor clinice, o metoda noua ce are la baza o succesiune stricta a imobilizarilor gipsate

METODA PONSETI

Ignacio Ponseti a elaborat o tehnica proprie de tratare a P.V.E.C. ce presupune manipulari saptaminale succesive.

Principiile metodei:

• tratamentul trebuie inceput imediat dupa nastere
• corectia deformarii piciorului presupune realizarea de aparate gipsate ce respecta cateva etape precise
• gipsurile sunt cruro-podale
• fiecare gips este lasat aproximativ o saptamana
• inainte si după fiecare gips piciorul este evaluat

Avantajele metodei:

• este sigura si eficienta
• este usor de invatat
• scade necesitatea chirurgiei extinse corective
• se poate utiliza si în cazul P.V.E.C. din cadrul sindroamelor cu anomalii congenitale multiple

 

Inceperea tratamentului:

Piciorul este manipulat cu blandete timp de aproximativ 1 minut in fiecare saptamana pentru a intinde ligamentele si tendoanele scurte si rigide din partea interna si posterioara a piciorului. Se aplica apoi un gips de la degete pana in zona inghinala. Gipsul mentine corectia obtinuta prin manipulare si relaxeaza tesuturile pentru urmatoarea manipulare. Astfel, oasele si articulatiile deplasate sunt aduse usor la alinierea lor normala. Se va aplica un nou gips la fiecare 5 – 7 zile.

Durata tratamentului activ:

De la 5 pina la 7 gipsuri, timp de 5 pina la 7 saptamini, ar trebui sa fie suficiente pentru a corecta P.V.E.C.. Nu sunt necesare radiografii ale piciorului, cu exceptia cazurilor complexe, pentru ca ortopedul sa poata simti pozitia oaselor si gradul de corectare prin palpare cu degetele.

 

Incheierea tratamentului activ:

O procedura minora este necesara pentru corectia completa a majoritatii picioarelor. Partea din spate a gleznei este anesteziata, fie cu o crema anestezica, fie cu o injectie, fie cu anestezie generala, dupa care tendonul lui Achile se alungeste. Se aplica un ultim ghips pentru 21 de zile. Tendonul se regenereaza la lungimea si puterea corespunzatoare pana ce se scoate gipsul dupa trei saptamani. La sfarsitul perioadei de tratament, piciorul pare usor hipercorectat, cu un usor aspect de picior plat. Va reveni la forma normala in cateva luni.

 

Consolidarea corectiei:

P.V.E.C. tinde sa recidiveze dupa corectare. Pentru a impiedica recidivele dupa indepartarea ultimului gips, trebuie sa se poarte ortezele, indiferent daca tendonul lui Achile a fost alungit chirurgical sau nu. Exista mai multe tipuri de orteze disponibile. Ortezele se poarta 23 de ore pe zi, timp de cel putin 3 luni, iar apoi noaptea si in timpul somnului, timp de 3 – 4 ani.

Daca ortezele nu sunt purtate conform indicatiilor, diformitatea varus equin va reapare. Cand nu este necesar sa poarte ortezele, se pot purta pantofi normali.

Ortezele sunt utilizata numai dupa ce diformitatea in varus equin s-a corectat complet prin manipulare, gipsuri seriate si, posibil, prin eliberarea tendonului lui Achile. Chiar si atunci cand este perfect corectat, P.V.E.C. are tendința de a recidiva, pana la varsta de 4 ani a copilului. Ortezele, care reprezinta singura metoda eficienta pentru prevenirea recidivelor, sunt eficiente pentru 90% dintre pacienti atunci cand sunt utilizate conform instructiunilor. Utilizarea ortezelor nu va intarzia dezvoltarea copilului in cea ce priveste sezutul, taratul sau mersul.

Tratamentul chirurgical:

Se recomanda a nu se incepe tratamentul chirurgical sub varsta de 4 luni. Indicatia chirurgicala se impune in continuarea tratamentului ortopedic. Atunci cind piciorul este perfect reductibil prin manevre manuale de corecţie, dar in repaus si la mers reia o atitudine vicioasa, este vorba de fapt de tulburari de echilibru muscular, care sunt temporare si este bine sa nu intervenim. In aceste situatii, utilizarea de ghete ortopedice, corecteaza atitudinea vicioasa. In schimb, cind piciorul prezinta o ireductibilitate relativa, care se datoreaza retractiilor tecilor tendinoase, ligamentelor şi capsulelor, interventia chirurgicala se impune.

Pentru variantele de picior strimb incomplet reductibil, cu corectare partiala sau pentru formele de picior stramb complex, fixat si rigid, se vor utiliza, incepind cu varsta de 4 luni, interventii chirurgicale pe partile moi.

 

COMPLICATII:

Tratamentul malformatiilor de picior reprezinta o succesiune de etape ortopedice si chirurgicale, succesul acestora datorandu-se 50% colaborarii cu parintii. Din nefericire exista numeroase cazuri cand parintii nu inteleg gravitatea bolii si se adreseaza medicului tarziu, numai in momentul cand copilul ajunge la virsta mersului sau cand apar dificultati la purtarea incaltamintei. Acest fapt duce la aparitia de forme neglijate care nu mai pot fi tratate ortopedic si pun probleme de tratament chirurgical. Exista de asemenea familii necompliante, care nu respecta indicatiile medicului, cu aparitia unei rate crescute a complicatiilor si rezultate postoperatorii mediocre.

Dr. Sergiu Straticiuc, Prof. Dr. Dan George Goția