Vă rugăm așteptați...

Generalitati Asupra Fracturilor Membrelor la Copil

Iniţial, scheletul copilului este o matrice cartilaginoasă  în care apar mai întâi nucleii de osificare diafizari, apoi  cei epifizari şi apofizari. Apariţia  nucleilor osoşi de creştere se produce la vârste diferite specifice fiecărui os in parte.

Osul creşte in lungime prin intermediul cartilajului de creştere situat între metafiză  si epifiză; la acelaşi os lung cele doua cartilagii de creştere îşi aduc contribuţii diferite la procesul creşterii. Cartilagiile care sunt mai productive se numesc cartilagii fertile si se situează în apropierea genunchiului (femural distal şi tibial proximal) şi departe de cot(radius distal şi humerus proximal). Astfel, la femur, cartilagiul de creştere distal asigură 80%din creşterea în lungime a osului, pe când cel proximal numai 20%.

Creşterea osului în grosime este asigurată de periost.

Spre deosebire de adult osul copilului are o serie de particularităţi  morfo-funcţionale  care îşi pun amprenta atât pe patologia ortopedică specifică,cât şi pe patologia traumatică:

  • Osul copilului este elastic şi flexibil ceea ce permite existenţa unor fracturi particulare; mai mult, datorită acestor caractere fracturile la copil sunt mai puţin frecvente decât la adult.
  • Prezenţa cartilagiului de creştere este o particularitate a osului la copil jucând rol de amortizor în transmiterea şocurilor traumatice
  • Metafiza osului lung are o vascularizaţie foarte bogată fiind comparată cu un „burete vascular”. Arterele metafizare au caracter terminal iar capilarele venoase sunt de tip sinusoid luând aspectul de lacuri vasculare în care circulaţia este încetinită. Fagocitoza este diminuată în lacurile venoase metafizare.
  • Circulaţia arterială metafizară şi epifizară are aspecte diferite în funcţie de etapa de vârstă. În perioada de la naştere la 1an-1an şi 6 luni cartilagiul de creştere este străbătut de vasele metafizare către epifiză, vascularizaţia fiind comună. Ulterior cartilagiul de creştere devine o barieră totală în calea vascularizaţiei, circulaţia metafizară fiind separată complet de cea epifizară. După închiderea cartilagiului de creştere circulaţia metafizară comunică din nou cu cea epifizară, situaţie întâlnită la adult.

5) Osul diafizar este mai hidratat şi mai puţin mineralizat decât la adult,corticala fiind mai „poroasă”.Aceasta explică o parte din fracturile particulare ale copilului (fractura „în lemn verde”, inflexiunea osoasă) precum şi consolidarea mai rapidă.

6) Creşterea şi dezvoltarea sistemului osteo-articular a copilului sunt grevate de legile lui Delpeche şi Wolf (după unii autori legile lui Heuter şi Volkmann):

  1. Prima lege: dacă asupra unei porţiuni din cartilagiul de creştere se execută o presiune crescută, atunci la acel nivel creşterea va fi încetinită; dacă însă presiunea diminuă într-o anumită porţiune, atunci în acea zonă creşterea va fi accelerată.
  2. Legea a doua: pentru ca o articulaţie să se dezvolte normal trebuie ca pe suprafeţele articulare să se exercite presiuni şi mişcări normale specifice fiecărei articulaţii.

Scheletul copilului prezintă particularităţi de biomecanică. Pe parcursul creşterii există în paralel şi o creştere a forţelor mecanice care acţionează aspra osului prin următoarele mecanisme:

  • Creşterea taliei se însoţeşte de creşterea mai marcată a volumului şi masei corporale.
  • De la naştere şi până la vârsta adultă masa scheletică creşte de la 1 la 20, pe când masa musculară creşte de la 1 la 40 modificând astfel mult echilibrul forţelor care acţionează pe os.
  • Existenţa cartilagiului de creştere reprezintă un punct slab al osului, acesta cedând la traumatism cu mult mai repede decât osul.

Pentru a se opune acestor forţe care acţionează asupra lui, osul copilului îşi modifică treptat structura minerală devenind mai dur; în osul spongios se constituie treptat trabecule de forţă, iar cartilagiul de creştere îşi reduce treptat dimensiunile până la dispariţie, moment în care încetează creşterea osoasă iar osul dobândeşte caracterele osului adult.

Durata consolidării 

Durata consolidării unei fracturi la copil depinde de :

  • Vârstă
  • Sediul fracturii la nivelul unui os (metafiză sau diafiză)
  • Osul interesat
  • Starea de nutriţie a copilului
  • Patologia generală asociată care să modifice puterea de apărare a organismului.

În general consolidarea unei fracturi se face cu atât mai repede cu cât copilul este mai mic. Fractura obstetricală  consolidează în 7-21 de zile.

Majoritatea fracturilor la copil nu necesită un timp mai îndelungat de 30-35 zile pentru consolidare. Decolările traumatice epifizare se vindecă şi mai repede, în 21 zile.

Dar, la fel ca şi la adult, fracturile antebraţului şi gambei necesită un timp de consolidare mai îndelungat, de 60-90 zile.

Fractura deschisă consolidează  în acelaşi interval de timp ca şi cea închisă, spre deosebire de adult unde necesită un interval de timp dublu.

Urmările consolidării osoase

Remodelarea unui calus vicios depinde de:

  • Vârsta cronologică
  • Distanţa focarului de fractură de extremitatea osoasă
  • Valoarea angulaţiei

Mai există 3 factori adiţionali care pot interveni:

  • Vârsta scheletică ce poate diferi de cea cronologică
  • Contribuţia diferită a celor două cartilagii de creştere la creşterea în lungime a unui os dat
  • Stimularea creşterii longitudinale datorită fracturii(la unele oase).

Angulaţia în focarul de fractură este admisă în anumite limite pentru fiecare os, deoarece se poate corecta prin creştere. Astfel:

– fractura metafizară proximală a humerusului permite o angulaţie de 20˚ până la 12 ani, iar după   această vârstă  de maximum 10˚.

– la nivelul oaselor antebraţului se permite angulaţia de 10˚ până la 10 ani, apoi deloc.

– la diafiza femurală se permite până la vârsta de 6 ani o deviere axială în plan sagital de 20˚ şi    în plan frontal de 10˚.

Singura deviaţie care nu se corectează niciodată şi nu este admisă este decalajul axial ( rotaţia în ax).

Fenomenele care intervin în procesul de corecţie a angulaţiei sunt următoarele:

–  remodelarea calusului prin resorbţia osului de pe convexitate şi apoziţie osoasă în concavitate

– intervenţia plăcii de conjugare prin aceea că tensiunea muşchilor care se inseră pe periost este modificată de angulaţie. Această tensiune este transmisă cartilagiului de creştere care reacţionează corespunzător legilor lui Volkmann şi treptat se produce corectarea angulaţiei prin creştere asimetrică.

Deviaţia axială în varus sau valgus la nivelul unei fracturi femurală distală sau tibială proximală se corectează mai bine şi mai repede decât deviaţia la nivel humeral distal sau cubital şi radial proximal. Explicaţia este dată de doi factori

– creşterea diferă ca viteză

– participarea diferită la creşterea în lungime a osului (la genunchi sunt cartilagii zise fertile).

Lezarea parţială a cartilagiului de creştere poate duce la închiderea prematură la acest nivel, consecinţa fiind deviaţia axială progresivă până la sfârşitul creşterii.

Ţinând cont de cele de mai sus se poate afirma că prognosticul de remodelare al unei deformaţii axiale este mai bun în următoarele condiţii:

– cu cât vârsta este mai mică(să rămână încă cel puţin 2 ani până la terminarea  creşterii osului respectiv pentru a se putea sconta pe o oarecare modelare a deviaţiei axiale).

– deviaţia  să fie cât mai aproape de placa de conjugare .

– deformaţia să fie în planul de mişcare al articulaţiei vecine.

– deformaţia să fie la extremitatea fertilă a osului; în asemenea situaţie corecţia se produce cu viteză medie de 1˚ pe lună.

– deformaţia trebuie să fie cât mai mică pentru a se corecta cât mai bine; în general se admite un maximum de angulaţie de 30˚ sub 10 ani şi 10˚ peste această vârstă.

Alungirea segmentului de membru în urma unei fracturi este o situaţie imprevizibilă. Survine de obicei după fracturi diafizare cu decolări periostice întinse. Explicaţia probabilă este stimularea funcţionalităţii cartilagiului de creştere în urma decolării periostice largi. Hipercreşterea în lungime apare obişnuit în primele 18 luni după traumă şi continuă în primii 4 ani.

Scurtarea segmentului de membru, dacă nu este excesivă, la membrul superior nu are importanţă funcţională şi nici estetică. La membrul inferior însă răsunetul funcţional poate fi important, la fel ca şi impactul cosmetic.

Scurtarea unui os în urma fracturii se poate produce prin două mecanisme:

  1. Lezarea cartilagiului de creştere dacă este globală. Această scurtare este progresivă până la sfârşitul creşterii osoase.
  2. Încălecarea fragmentelor unei fracturi diafizare duce la constituirea unui calus în baionetă. Această scurtare nu este evolutivă şi are şansa de a diminua până la dispariţie cu cât copilul este mai mic în momentul producerii fracturii. Astfel , la copilul de 10 ani se admite o încălecare fracturară de până la 2 cm. Compensarea se datorează probabil activării cartilagiului de creştere prin decolarea periostală întinsă; accesoriu s-ar putea produce o încetinire relativă a activităţii cartilagiilor de creştere a membrului inferior controlateral.

Există 5 tipuri de fracturi care se întâlnesc numai în perioada copilăriei.

  1. Fractura subperiostică se caracterizează prin fracturarea ambelor corticale dar periostul rămânând intact împiedică deplasarea fragmentelor.
  2. 2. ”Inflexiunea osoasă” constă în microfracturi trabeculare ale ambelor corticale permiţând curbura osului. Acestea nu sunt vizibile radiologic, motiv pentru care în scop diagnostic este necesară radiografia comparativă a celuilalt segment de membru controlateral. Acest gen de fractură este întâlnit obişnuit la antebraţul copilului mic, între 1 şi 3 ani.
  3. Fractura „în lemn verde” presupune fractura unei corticale iar cealaltă prezintă inflexiune osoasă. Periostul este rupt.
  4. Fractura prin tasare(în „bucată de unt”) constă în penetrarea axială a diafizei în metafiză, la acest nivel apărând un burelet osos dat de suflarea corticalei metafizare.
  5. Leziunile traumatice ale cartilagiului de creştere sunt potenţial cele mai periculoase putând duce la oprirea funcţiei unui versant sau întregii suprafeţe a cartilagiului. Consecinţele sunt deviaţiile axiale sau scurtarea progresivă a segmentului de membru.

Prof. Dr. Dan George Goţia


Lasa un raspuns

Adresa de email nu va fi facuta publica. Campurile obligatorii sunt marcate cu *


logo-medicina-copilului-iasi2

MEDICINA COPILULUI este infiintata in 2004 si cuprinde cabinete medicale in specialitatile: pediatrie, alergologie si imunologie clinica, nefrologie pediatrica, cardiologie pediatrica, chirurgie si ortopedie pediatrica.

Facebook

Toate drepturile sunt rezervate. Website realizat de B1 Studio.